我國明確大病醫保標準：發(fā)生高額醫療費就是大病

2015年08月03日 10:48

來(lái)源：京華時(shí)報

原標題：我國明確大病醫保標準：發(fā)生高額醫療費就是大病

    國務(wù)院辦公廳近日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)》。意見(jiàn)提出，2015年，大病保險支付比例應達到50%以上；年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕。據介紹，意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。這是繼2012年6部門(mén)下發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》后，國家在重特大疾病保障與救助機制建設上的又一“力作”，對規范和完善我國大病保險制度具有重要的指導意義。

    2015年支付比例達50%以上

    “建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著(zhù)力維護人民群眾健康權益，切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧?！币庖?jiàn)要求，到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著(zhù)提升。

    在提高保障水平方面，意見(jiàn)指出，大病保險的保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫療費用，由大病保險對經(jīng)城鄉居民基本醫保按規定支付后個(gè)人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，并隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫療費用負擔。

    三年內試行免征保險保障金

    為鼓勵支持商業(yè)保險機構參與大病保險服務(wù)，意見(jiàn)明確，原則上通過(guò)政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務(wù)。對商業(yè)保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營(yíng)業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監管費。2015年至2018年，試行免征保險保障金。

    在嚴格監督管理方面，意見(jiàn)還強調，加強大病保險運行的監管，督促商業(yè)保險機構提高服務(wù)質(zhì)量和水平，主動(dòng)接受社會(huì )監督；加強對醫療機構、醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管。

    發(fā)生高額醫療費就是大病

    國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個(gè)病就是大病”。

    意見(jiàn)規定，高額醫療費用，可以個(gè)人年度累計負擔的合規醫療費用超過(guò)當地統計部門(mén)公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。根據城鄉居民收入變化情況，建立動(dòng)態(tài)調整機制，研究細化大病的科學(xué)界定標準，具體由地方政府根據實(shí)際情況確定。

    “國際上有一個(gè)通用概念——家庭災難性醫療支出。就是將一個(gè)家庭的總收入減去家庭必需的食品等生活支出作為分母，這個(gè)家庭一個(gè)年度內累計的醫療支出作為分子，其比值如果大于或等于40%，也就意味著(zhù)這個(gè)家庭發(fā)生了災難性的醫療支出?！眹鴦?wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年介紹，原衛生部新農合重大醫療保障是從病種起步的，包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見(jiàn)明確要求以發(fā)生高額醫療費用作為“大病”的界定標準。當個(gè)人自付部分超過(guò)一定額度，就可能導致家庭災難性醫療支出，“這個(gè)病就是大病”。

    在前期試點(diǎn)的基礎上，關(guān)于全面實(shí)施城鄉居民大病保險的意見(jiàn)規定，大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。

    ◎舉例

    我國大病保險試點(diǎn)工作已在多地推開(kāi)，截至今年4月底，分別有287個(gè)和255個(gè)地級以上城市開(kāi)展了城鎮居民和新農合的大病保險工作，覆蓋人口約7億。

    在界定大病保險的標準上，各試點(diǎn)地方有不同做法，如河南省參加“城鎮居民醫?！钡木用?，只要在一個(gè)保險年度內住院(含規定的門(mén)診慢性病)累計發(fā)生的費用超過(guò)1.8萬(wàn)元，就可在經(jīng)過(guò)基本醫保報銷(xiāo)的基礎上，獲得大病保險的“二次報銷(xiāo)”;甘肅省規定，只要參加城鄉居民醫保的患者個(gè)人支付的合規醫療費用超過(guò)5000元以后，都可以得到大病醫保報銷(xiāo)。

    就醫經(jīng)濟負擔能減輕多少？

    意見(jiàn)提出，2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著(zhù)大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個(gè)人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高。

    “由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實(shí)際報銷(xiāo)比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來(lái)城鄉居民的大病醫療費用總體實(shí)際報銷(xiāo)比例能超過(guò)70%?！蹦祥_(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)認為，大病保險的全面實(shí)施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問(wèn)題。

    

    ◎舉例

    2014年初北京市推出了城鄉居民大病保險，當時(shí)政策規定，在不增加參保者繳費的前提下，居民發(fā)生的起付金額以上、5萬(wàn)元(含)以?xún)鹊馁M用，由大病保險資金報銷(xiāo)50%。超過(guò)5萬(wàn)元的費用，由大病保險資金報銷(xiāo)60%。同時(shí)，北京大病保險實(shí)行上不封頂的報銷(xiāo)政策。

    江西省自2013年在新余等地試點(diǎn)大病保險制度。新農合患者在統籌區域內定點(diǎn)醫院就診，基本醫保報銷(xiāo)后，個(gè)人自付合規醫藥費用超過(guò)上年農民人均純收入部分，均納入大病保險報銷(xiāo)范圍。以新余市為例，2013年，享受大病保險補償的城鄉居民實(shí)際結報率提高了15%。

    朱銘來(lái)說(shuō)，意見(jiàn)在確定大病保險的保障水平時(shí)，還提出了兩個(gè)要求，一是“